[양식 제7호] <개정 2003.9.17>

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이혼(친권행사자 지정)신고서 ( 년 월 일 )	※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택 항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
구 분	남 편(부)	아 내(처)
① 이 혼 당 사 자	본 적
호주 및 관계	의	호주 및 관계	의
주 소		주소
성 명	한글	□(서명 또는 무인)	한글	□(서명 또는 무인)
한자		한자
본(한자)		전화		본(한자)		전화
주민등록번호	-	주민등록번호	-
② 부 모	부	본적		본적
성명		성명
모	본적		본적
성명		성명
③ □ 복적할가 □ 부흥할가		호주
④ □법정분가장소 □일가창립장소 □부흥장소		일가창립 원 인
⑤기 타 사 항
⑥재판확정일자 ( )	년 월 일	법원명	법원
⑦ 친권 행사자 지 정	미성년자인 자의 성명
주민등록번호	-	-
친권행사자	□부 □모	지정일자	. .	□부 □모	지정일자	. .
원 인	□ 협의 □ 재판	원 인	□ 협의 □ 재판
⑧ 증 인	성명	□(서명 또는 무인)	주민등록번호	-
주소
성명	□(서명 또는 무인)	주민등록번호	-
주소
⑨제출자	성명		전화․이메일
주소		이혼당사자와의 관계	의

※ 다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수   립에 필요한 정보수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.

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⑩실제결혼연월일		년 월 일부터 동거	⑪실제이혼연월일			년 월 일부터 별거
⑫20세미만자녀수		명	⑬이혼의 종류			□협의이혼 □재판상 이혼
⑭이 혼 사 유		□ 배우자 부정 □ 정신적․육체적 학대 □ 가족간 불화 □ 경제문제 □ 성격차이 □ 건강문제 □ 기타
⑮최 종 졸업학교	남편	□무학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학이상		처	□무학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학이상
⑯직 업	남편			처

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작 성 방 법	※ 신고서는 법원에 협의이혼신청시 3부를 작성 제출하여야 합니다.
①란 : 이혼당사자가 외국인인 경우에는 그 본적란에 부․처를 구분표시하여 국적을 기재합니다. 이혼당사자의 부모가 외국인인 경우에도 본적란에 국적을 기재합니다. ②란 : 이혼당사자가 양자인 경우에는 이 란에는 양부․양모의 본적․성명을 기재하며, ( )하고 양부․양모임을 표시합니다. ③란 : 해당되는 항목번호에 “○”으로 표시합니다. ․혼가를 떠나는 자가 친가에 복적하는 때에는 그 가의 호주의 성명 및 본적을 기재합니다 ․복적해야할 친가가 폐가 또는 무후로 되어 친가를 부흥(復興)하려는 경우에 그 부흥할 가를 기재합니다. ④란 : 해당되는 항목번호에 “○”으로 표시합니다. ․혼가를 떠나는 자에게 배우자나 직계비속이 있어 법정분가하게 되는 경우에 그 장소를 기재합니다. ․혼가를 떠나는 자가 일가를 창립하는 때에는 그 장소 및 창립의 원인을 기재합니다. ․혼가를 떠나는 자가 친가를 부흥(復興)하려는 경우에는 그 장소를 기재합니다. ⑤란 : 아래 사항 및 호적의 기재를 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ․수반입적자(이혼당사자와 함께 이혼당사자의 가(家)에 입적할 자)가 있는 경우에는 그 사람의 성명(한글, 한자 병기), 생년월일, 부모성명, 이혼당사자와의 관계 ․신고사건으로 인하여 신분의 변경이 있게 되는 사람이 있을 경우에 그 사람의 성명, 생년월일, 본적 및 신분변경의 사유 ․금치산자가 협의상 이혼을 하는 경우에는 동의자의 성명, 서명(또는 날인) 및 생년월일 ․재판상 이혼의 신고시 혼가를 떠나는 자의 친가복적의 경우 호주의 성명 및 본적, 친가부흥의 경우 그 취지 및 부흥의 장소, 일가창립의 경우 그 취지와 창립의 원인 및 장소등, 각 사항을 기재할 수 없다는 취지 및 친가가 없거나 본적불명일 때의 그 취지 ⑥란 :․이혼판결(화해, 조정)의 경우에만 기재하고, 협의이혼의 경우에는 기재하지 않습니다. ․조정성립, 조정에 갈음하는 결정이나 화해성립에 따른 인지신고의 경우에는 “인지판결확정일자”아래의 ( )안에 “조정성립”, “조정에갈음하는 결정확정” 또는 “화해성립”이라고 기재하고, “년월일”란에 그 성립(확정)일을 기재합니다. ⑦란 : ․부모가 이혼한 경우에 민법규정에 따라 친권을 행사할 자가 정하여진 때에 기재하고 그 내용을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 원인은 협의에 의해 지정한 때에는 “□협의”에 법원이 결정한 때에는 “□결정”에 “○”으로 표시합니다. ⑧란 : 증인은 성년자이어야 하며 협의이혼의 경우에만 기재합니다. ⑩란, ⑪란 : 호적상 신고일이나 재판확정일과는 관계없이 실제로 결혼(동거)생활을 시작한 날과 사실상 이혼한 연월일을 기재합니다. ⑮란 : 교육부장관이 인정하는 모든 정규교육기관을 기준으로 기재하되 각급 학교의 재학 또는 중퇴자는 졸업한 최종 학교의 해당번호에 ○표시를 합니다. (예 : 대학교 3학년 중퇴 → □고등학교에 ○표시)
첨 부 서 류
1.협의이혼 : ․협의이혼의사확인서 등본 1부. ․복적할 가(처의 친가)의 호적등본 1부(정보처리시스템에 의하여 그 내용을 확인할 수 있는 경우에는 첨부를 생략할 수 있습니다. 재판이혼의 경우에도 동일함). 2.재판이혼 : ․판결(조정조서, 화해조서)등본 및 확정증명서 각 1부. ․복적할 가(처의 친가)의 호적등본 1부. 3.외국법원의 이혼판결에 의한 재판상 이혼 ․이혼판결의 정본 또는 등본과 판결확정증명서 각 1부. ․패소한 피고가 우리 나라 국민인 경우에 그 피고가 공시송달에 의하지 아니하고 소송의 개시에 필요한 소환 또는 명령의 송달을 받았거나 또는 이를 받지 아니하고도 응소한 사실을 증명하는 서면(판결에 의하여 이점이 명백하지 아니한 경우에 한함) 1부. ․위 각 서류의 번역문 1부.